Adresát:

ŽÁDOST O ÚHRADU LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
DLE § 16 ZÁKONA Č. 48/1997 Sb.

Na základě níže uvedeného žádám o úhradu níže specifikovaného léčivého přípravku podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Pacient/ka neodpovídá na standardní hrazenou terapii a požadovaný přípravek je nezbytný pro zajištění adekvátní léčby.

ŽADATEL (Ošetřující lékař)

Titul, jméno a příjmení lékaře:

Název zdravotnického zařízení:

Oddělení/Pracoviště:

Adresa:

PACIENT

Jméno a příjmení:

Diagnóza (kód MKN-10):

Číslo pojištěnce (rodné číslo):

Adresa:

U pacienta/ky byl diagnostikován syndrom aktivace žírných buněk (MCAS) s multisystémovým postižením.

Klinický obraz zahrnuje závažné a život obtěžující symptomy:

💡 Nápověda - typické symptomy MCAS podle systémů:

🔴 Kožní: kopřivka, svědění, angioedém, flushing

🟡 Gastrointestinální: bolesti břicha, průjmy, nevolnost

🔵 Kardiovaskulární: POTS, hypotenze, palpitace

🟣 Neurologické: brain fog, migrény, únava

🟠 Respirační: dušnost, sípání

⚠️ Systémové: anafylaxe, horečky

1. ZDŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI – INDIKACE A SELHÁNÍ DOSAVADNÍ LÉČBY

Stránka 1/2

Pacient/ka je dlouhodobě léčen/a maximální tolerovanou konzervativní terapií.

Dosud nasazená H1 a H2 antihistaminika (včetně dávkování):

Uveďte všechna antihistaminika, která byla vyzkoušena, včetně zvýšených dávek

Další vyzkoušená léčba (stabilizátory žírných buněk, kortikosteroidy, jiné):

Proč dosavadní léčba selhala nebo není dostačující:

💡 Tip: Zdůrazněte konkrétní dopady na kvalitu života: pracovní neschopnost, nutnost opakovaných hospitalizací, riziko život ohrožujících stavů, nemožnost vykonávat běžné denní aktivity.

2. ŽÁDANÝ LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK

Název přípravku a účinná látka:

Dávkování:

Doba podávání:

3. ODŮVODNĚNÍ NEZBYTNOSTI A JEDINEČNOSTI LÉČBY (§ 16)

Zdůvodnění, proč je požadovaný přípravek jedinou možnou variantou léčby:

Farmakoekonomické zdůvodnění: Nasazení této terapie je farmakoekonomicky výhodnější než eskalace na nákladnou biologickou léčbu, která by byla dalším krokem při selhání konzervativní terapie.

Odkazy na mezinárodní guidelines a odbornou literaturu:

Afrin LB et al. Diagnosis of mast cell activation syndrome: a global "consensus-2". Diagnosis (Berl). 2020;8(2):137-152.
Molderings GJ et al. Pharmacological treatment options for mast cell activation disease. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2016;389(7):671-694.
Weinstock LB et al. Mast Cell Activation Syndrome: A Primer for the Gastroenterologist. Dig Dis Sci. 2021;66(4):965-982.

Dne

Razítko a podpis ošetřujícího lékaře

📎 PŘÍLOHY K ŽÁDOSTI: • Lékařská zpráva s anamnézou a objektivním nálezem
• Výsledky laboratorních vyšetření (např. tryptáza, histamin, nebo zpráva vylučující jiné příčiny)
• Dokumentace o dosavadní léčbě
• Propouštěcí zprávy z hospitalizací (pokud relevantní)
• Odborná literatura podporující navrhovanou léčbu

Stránka 2/2