⚠️ Prosím vyplňte všechna povinná pole / Please fill in all required fields

LÉKAŘSKÉ POTVRZENÍ PRO LETECKOU PŘEPRAVU

Tímto potvrzuji, že níže uvedený*á pacient*ka musí užívat následující léky a je nezbytné, aby mohl*a mít tyto léky u sebe v příručním zavazadle.

Informace o pacientovi:

Jméno a příjmení:

Datum narození:

. .

Trvalé bydliště:

Předepsané léky:

dne

(Razítko a podpis lékaře)

MEDICAL CERTIFICATE FOR AIR TRAVEL

This is a confirmation that the below-named patient requires the following medication and that it is essential that they are allowed to carry this medication in their carry-on luggage.

Patient Information:

Full Name:

Date of Birth:

/ /

Address:

Prescribed medicines:

In:

Date:

(Stamp and signature of the physician)